Cirugía Felina

Cuando se toma la decisión de abordar un procedimiento quirúrgico con un animal, debemos tener en cuenta los procesos de preparación del paciente para determinar el estado clínico del paciente que nos ayudara a elegir un protocolo anestésico adecuado. En esa elección también influirá el tipo de proceso quirúrgico, variables como el tiempo de duración del proceso, dolor producido, compromiso circulatorio al que sometamos al animal o riesgo de hemorragia, deben siempre estar previstos. El paciente quirúrgico comienza cuando decidimos operar al animal, y englobara a las pruebas médicas previas al procedimiento, al acto quirúrgico en sí y termina en el postoperatorio.

La planificación representara gran parte del éxito de la intervención, y sobre todo de la “eficacia” en el trabajo, lo que redundara sin duda en el paciente ya que, reduciremos los tiempos quirúrgicos, el riesgo y los gastos.

La cirugía debe realizarse al menos con dos personas, y un anestesista.

Todos los procedimientos anestésicos que realicemos deben estar en todo momento autorizados por el propietario, y lo que es mas importante debemos estar seguros de que el cliente esta informado de todos los riesgos y beneficios que va a asumir.

Todo aquello que podamos necesitar debe estar preparado para usarse como es: Suturas variadas en los calibres que podamos necesitar, material alternativo en el caso de traumatología para una segunda opción quirúrgica, material médico alternativo, y por supuesto un carro de emergencia para una eventualidad anestésica o médica.

Acondicionamiento del quirófano:

Intentaremos marcar las diferencias de actuación entre los procesos y procedimientos a realizar entre un perro y un gato.

En animales pequeños y especialmente gatos debemos tener en cuenta las perdidas de temperatura en este tipo de procedimiento con lo cual debemos siempre proveer al animal de un sostén de temperatura adecuado, para lo cual siempre debemos aportar calor al animal, bien con una almohadilla térmica o aportando la fluidoterapia de mantenimiento adecuada caliente, sabemos que la hipotermia es una de las causas de mortalidad mas frecuente en pacientes felinos sometidos a intervenciones largas (1.5 h). NO deberíamos emplear almohadillas térmicas de uso domestico en humanos por el riesgo a quemaduras que puede suponer. El control de la temperatura bien sea con termómetros normales o bien con sondas especificas de monitores multiparamétricos son muy importantes sobre todo en el caso de procedimientos que impliquen una perdida extra de temperatura como es la resolución de procesos gingivales con lavados de suero, o anestesias muy largas.

Debemos reservar un espacio para el anestesista con libre acceso al animal, poder monitorizar, y realizar los cambios pertinentes en los procedimientos. El carro de emergencias debe en todo momento estar preparado y solo tocarse en caso de necesitarse reponiéndose en todo momento los fármacos que se empleen para estar al completo para la siguiente intervención.

Debemos comprobar todo aquello que vayamos a emplear, chequeando que funcione.

Pruebas preanestésicas.

Son importantes en todos los pacientes no solo en los animales mayores.Constaran de:

- EXPLORACION CLINICA: Representa el 50% del prequirúrgico, con una anamnesis detallada, palpación y auscultación.

 

- ECG

- HEMATOLOGIA Y BIOQUIMICA SERICA:

o Hemograma completo

o Urea, Ca, Fosf, k, Glucosa, GPT, FA, PT, ALb y Creat.

o Pruebas complementarias: Urianalisis, T4, ecografia.

 

Con todos estos parámetros elaboraremos y clasificaremos a nuestro paciente según la clasificación ASA, esta clasificación la creo la Asociación americana de anestesia en 1970 y fue revisada y ampliada por última vez en 2002:

 

CLASE ASA DESCRIPCIÓN EJEMPLOS PROCEDIMIENTO RIESGO ANESTÉSICO

 

I Paciente sano, normal, sin alteración fisiológica u orgánica Procedimientos diagnósticos. Cirugías programadas de bajo riesgo Excelente

 

II Paciente con alteración sistémica leve Anemia, obesidad moderada o media, neonato o geriátrico Fracturas menores Bueno

 

III Paciente con alteración sistémica moderada. Asociados a compromiso funcional Enfermedad cardiaca crónica, fallo renal crónico, fiebre, caquexia, fracturas severas Fracturas abiertas, traumatizados, piómetras Favorable

 

IV Paciente con alteración sistémica grave. Asociado a disfunción significativa Fallo cardiaco congestivo sintomático, fallo hepato-renal, hernia diafragmática Roturas de vejiga, hernias diafragmáticas, cirugía torácica Pobre

 

V Paciente con condición médica crítica, en estado moribundo, con pocas posibilidades de sobrevivir con o sin cirugía Fallo multiorgánico, sepsis, coagulopatía no controlada Dilatación/torsión gástrica, peritonitis séptica Crítica

E (emergencia) Se añade a cualquiera de las anteriores y supone un mayor riesgo

 

Su elección como hemos indicado antes dependerá del tipo de paciente y de proceso quirúrgico. El protocolo lo elaboraremos previamente y deberemos en todo momento tenerlo escrito en una hoja de control anestésico donde iremos anotando las incidencias y datos concernientes a la anestesia y desarrollo de la cirugía

 

HOJA DE REGISTRO ANESTÉSICO

 

- PESO PACIENTE:

- NOMBRE PACIENTE-:

- APELLIDOS PROPIETARIO:

- CÓDIGO PROPIETARIO:

- INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

PREMEDICACIÓN:

 

FÁRMACO DOSIS CONCENTRACIÓN ML FÁRMACO (dosisxpeso/conc)

INDUCCIÓN:

FÁRMACO DOSIS CONCENTRACIÓN ML FÁRMACO (dosisxpeso/conc)

MANTENIMIENTO:

 

ANALGESIA INTRAOPERATORIA:

ANALGESIA LOCAL:

MONITORIZACIÓN

VARIABLES ANTES PREMEDIC 10´POST-INDUCCIÓN 30´POST-INDUCCIÓN 50´POST-INDUCCIÓN 1H 10´POST-INDUCCIÓN 1H 30´POST-INDUCCIÓN 30´POST-EXTUBACIÓN 60´POST-EXTUBACIÓN

FREC.CARD

FREC.RESP

SAT. O2

TEMP

P.Art.

CO 2 ex

CO 2 in

ACCIDENTES ANESTÉSICOS

 

Protocolo anestésico y tiempo quirúrgico.

La premedicación en medicina felina tiene una gran importancia ya que nos permitirá manejar a nuestro paciente que de otro modo sería muy difícil realizarlo. Para cogerle una vía venosa y preparar el campo quirúrgico (rasurado y limpieza) para la intervención. Deberemos siempre combinar el mayor número de fármacos para minimizar los efectos secundarios de los mismos y conseguir una buena potencia sedativa o anestésica. Destaca el uso de Acepromacina (0.02mg/kg/IM), Ketamina (4mg/kg/IV, IM ), Medetomidina (0.02-0.04 mg/kg), Midazolam (0.5- 5 mg/kg IV), Diazepam (0.5- 5 mg/kg IV).

 

En gatos mayores debemos administrar la acepromacina a 0.01 mg/kg de modo que los efectos hipotensores se compensan siempre mucho mejor, y siempre de modo IM. Algunos gatos presentan menos sensibilidad a la acepromacina siendo los efectos sedativos mucho menores.

Para procesos cortos y no demasiado dolorosos la combinación de BUTORFANOL (torbugesic 0,03/ml/kg) Y MEDETOMIDINA (doctor 0.03ml/kg), nos permite una sedación profunda con escasa depresión respiratoria, y casi nula emesis, lo cual nos permite realizar pruebas diagnósticas o una preinducción anestésica.

El hecho de tener fármacos que permitan ser revertidos como es el caso de los opiáceos y los alfa 2, es muy interesante, el problema sobretodo de los alfa 2 son los efectos cardiovasculares y la bradicardia marcada inicial, les hacen peligrosos, de todos modos un estudio de Taylor en 2001, muestra que combinaciones de medetomidina a dosis muy bajas (0.007mg/kg en perros y 0.002-0.005 mg/kg en gatos) combinado con propofol y petidina permite mantener una anestesia sin depresiones respiratorias ni circulatorias graves, estando incluso indicada en animales geriátricos.

El uso de atropina sistemáticamente es controvertido, ya que en algunos casos puede ser beneficioso para disminuir la salivación excesiva y la bradicardia producida por los agonistas alfa 2, pero en nuestra experiencia debemos usarla solo en casos que la requiera.

Debemos controlar las contraindicaciones de los fármacos como la acepromacina en casos de animales con antecedentes de crisis convulsivas o con traumatismos craneoencefálicos, el diazepam en los animales con daño hepático grave o el uso de ketamina en enfermos renales que prolongara el tiempo de anestesia ya que su eliminación es casi completamente renal.

 

La analgésia es imprescindible y debemos basarla en el uso de opiáceos durante la cirugía así como en el periodo de recuperación, empleamos básicamente como opiáceos puros la petidina (5 mg/kg/IM), fentanilo (1 microgramo/kg en bolos IV o infusión lenta), y cloruro mórfico al 2% (0.05-0.4 mg/kg IV, IM, SC), al finalizar la cirugía se emplean opiáceos parciales como el butorfanol (torbugesic) la buprenorfina (buprex) (0.02 mg/Kg/6-8h) que ayudaran a revertir el efecto del opiáceo puro y al mismo tiempo se emplearan por su efecto mas largo que permitirán una recuperación posquirúrgica correcta,. Otra opción muy interesante es el uso de Metamizol (Nolotil), a dosis de 25 mg/kg IV lento, como analgésico quirúrgico, pero es mas usado en el perro ya que en gatos si se emplean otras vías que no sean la IV, se produce hipersalivación, de todos modos es el producto de elección en los casos en los que el riesgo de ileo-paralitico sea grande ya que los opiáceos limitan la motilidad intestinal y los AINES no son muy beneficiosos a nivel gástrico.

Los AINES perioperatorios son otra herramienta importante para combatir el dolor a nivel periquirúrgico, en la actualidad existen diferentes estudios que demuestran su seguridad, aún así debemos emplearlos con cierto criterio a la hora de tratar enfermos renales, digestivos o hepáticos. Los más efectivos son meloxicam y carprofeno.

El uso de anestésicos locales bien, infiltrados en la zona de la lesión o realizando anestesias de conducción, bloqueando zonas concretas del animal puede minimizar sin duda el dolor, de modo que nos permita disminuir la dosis de fármacos anestésicos. La dosis total de lidocaina no debe superar nunca los 2 mg/kg

En la actualidad manejamos conceptos como el de “analgesia multimodal”, en el que planteamos la analgesia como un conjunto de actuaciones que nos permitirán trabajar de un modo seguro con nuestro paciente empleando productos que actúan en diferentes niveles de inhibición del dolor y si es posible anticipándonos a él de manera que sea mas fácil combatirlo ya que vamos a evitar que se desencadenen cascadas de mediadores de la inflamación y el dolor. Es imprescindible siempre usar combinados diferentes analgésicos para realizar un procedimiento compensado.

El primer paso antes de la intubación, es sin duda proveer de una preoxigenación correcta del gato, y es especialmente importante si es un paciente geriátrico.

También podemos emplear como fármaco inductor el propofol al 2% (2-7 mg/kg) siendo bastante seguro, aunque produce si el bolo IV es rápido apneas transitorias, se han descrito en gatos la aparición de anemias en casos de uso continuado del mismo.

Es controvertido el uso de gotas tópicas de lidocaina para prevenir los espasmos de glotis, se emplearía poniendo unas gotas, sobre la glotis, unos minutos antes de la intubación.

La intubación del animal es imprescindible para el control del paciente en todo momento, asegurándonos un aporte de oxigeno correcto, no debe descender por debajo de 94%. Y al mismo tiempo podemos medir el CO2 que exala el animal (no debe sobrepasar el 40 mm HG), existen algunos capnógrafos capaces de medir el CO2 que es inhalado en cada respiración de modo que sabremos si el sistema anestésico que hemos elegido para nuestro animal es el correcto (no debe exceder los 8 mm HG).

Los gases anestésicos mas empleados son el Isofluorano y Halotano, no debemos sobrepasar el 2% durante toda la cirugía, son productos bastante hipotensores a partir de este valor.

La administración de fluidos durante el proceso anestésico es fundamental, como mínimo debería ser de 10ml/kg/hora. Para controlar si es correcto el volumen que hemos elegido debemos apoyarnos en las pruebas de la exploración previa a la cirugía (hematocrito) y en los valores de monitorización como la presión arterial ( la sistólica no debería bajar nunca de 60 mm Hg, y sería idoneo que como mínimo estuviera sobre 90 mm Hg) y el tiempo de llenado capilar ( no debe ser superior a 2 segundos), debemos controlar el riesgo de sobreperfusión, la tasa de producción de orina debe ser al menos de 2 ml/kg/h, para asegurarnos que no habrá problemas.

Recuperación.

En la mayoría de los casos deberíamos darle una importancia mayor de la que tiene , lo primero es acondicionar el lugar donde va a estar el animal , UNA JAULA DE ACERO NO ES LO MAS INDICADO PARA UN GATO, deberíamos incluso sino no tenemos otra solución, introducir al animal con el transportin dentro de la jaula. El ambiente debe ser calido al menos 28-30ª, lo mas indicado serían las jaulas de calor. Sin ruidos y con luz no muy fuerte. El uso de feromonas faciales felinas es otra herramienta puesta a nuestra disposición que no debe faltar en nuestra sala de hospitalización.

La extubación en los gatos la debemos realizar justo antes de que sea muy marcado el reflejo de deglución evitaremos en gran medida los espasmos de glotis. Los gatos que al intubar hemos administrado lidocaina tópica tienen disminuida o incluso abolida la sensibilidad en la glotis, de modo que los taponamientos de las vías aéreas por secreciones y moco son frecuentes, estos animales tienen disminuida la capacidad de expectorar de modo que la vigilancia debe ser completa, en muchos casos es preciso la reintubación del animal hasta estar lo suficientemente despierto.

Debemos asegurarnos de que tenemos una analgesia correcta postquirúrgica con buprenorfina y aines (meloxicam y carprofeno). Una correcta analgesia nos ayudara a recuperar el apetito mucho antes en muchos casos comienzan a comer el mismo día de la cirugía.

Se puede usar el atipemazol como revertidor de la medetomidina, siendo controvertido su uso ya que hay autores que no lo consideran aconsejable ya que puede inducir cierta excitación, aunque hemos de considerar que en muchos casos será debido a una mala analgesia, a los efectos de otros fármacos como la ketamina, o a que hemos suspendido los fármacos anestésicos antes de terminar el proceso quirúrgico como tal y existe todavía estimulo doloroso.

La antibioterapia en grado y duración dependerán del tipo de cirugía y del grado de asepsia empleado, la reparación de una fractura abierta requerirá una mayor antibioterapia que una ovariohisterectomía. Quizás el protocolo mas sensato sería el de administrar un antibiótico de amplio espectro (beta-lactámico) 24 previas a la cirugía, y continuarlo 4 días mas. Aún así las condiciones reales a las que nos enfrentamos con nuestros pacientes nos hacen administrar antibióticos al menos durante 7 a 10 días, existen variables en los domicilios que no podemos controlar como si se administran los medicamentos correctamente, que nos se laman la herida (incluso con collares isabelinos), no podemos olvidar que hablamos de GATOS. Existen productos nuevos que en casos de necesitar con seguridad una tasa real de antibiótico, podemos emplear sería la cefovecina (convenía), que con una sola administración SC tendríamos una cobertura de 14 días.

Como rutina de trabajo en nuestra clínica retiramos los catéteres endovenosos cuando el gato esta consciente, y en una estado de recuperación bastante avanzado, nos asegura poder intervenir si ocurriese algún accidente en la fase de recuperación

Si los animales requieren un periodo de hospitalización superior a 24 horas, debemos prever su alimentación no deberían pasar mas de 24 horas sin comer, y en estos casos es difícil que ingiera voluntariamente alimento, de modo que emplearemos alimentación forzada con sondas nasogástricas o esofágicas, que podemos colocar incluso durante el acto quirúrgico, si tenemos la certeza de que no va a comer nuestro paciente.

Procedimientos quirúrgicos diagnóstico

La cirugía no solo debemos emplearla como una herramienta curativa sino como una prueba médica más que emplearemos de modo complementario a la hora de hacer diagnósticos en nuestros casos clínicos.

La laparotomía exploratoria abierta o por endocirugía sería la primera herramienta que debemos emplear si existen dudas de alteraciones sobre todo en cavidad abdominal, muchos procesos intestinales felinos son difíciles de evaluar simplemente con radiología y/o ecografía.

Las biopsias abdominales son esenciales para confirmar diagnósticos y poder emplear el tratamiento correcto, siendo más útiles CUANTO ANTES LAS HAGAMOS, sobre todo en padecimientos intestinales, hepáticos o pancreáticos. En el caso especifico de los linfomas intestinales felinos en muchos casos estarían mas indicados las biopsias completas en procedimientos abiertos, porque no accedemos a todos los tramos intestinales vía endoscópica (vía endoluminal), podemos biopsiar ganglios mesentéricos y en muchos casos la infiltración linfocítica se produce en lamina media de intestino donde la pinza de biopsia no nos permite obtener una muestra representativa. Para la obtención de biopsias de órganos muy irrigados es interesante el empleo de bisturís bipolares reduciendo enormemente el tiempo quirúrgico. NO podemos olvidar en estos casos realziar previamente a la cirugía pruebas de coagulación. Para la medicina interna es un apoyo importante disponer de la cirugía como herramienta sirva como ejemplo la biopsia de omento como medio de diagnostico (100% efectivo) para el diagnostico de PIF en gatos sospechosos (K. Hartmann 2007, CGTA).

Bibliografía:

1.- J. Bojrab. G Ellson. B. Slocum. Técnicas actuales en cirugía de Pequeños animales. Ed Intermedica 2000.

2.- Erhadt. W, Henke,J. Haberstroh, J. Anestesia y analgesia en los pequeños animales domésticos, Esmonpharma. 2006.

3.- Taylor PM. Peroperative use of alpha2-adrenoceptor agonist in animal anaesthesia. ProceAVA Spring conf. Uppsala 2001; 17

4.- M.Lappin. Feline Internal Medicine Secrets. Hanley and Belfus. 2000.

5.- Fossum TW. Cirugia en pequeños animales. 2º edición. Ed. Hardcover. 2005

6.-Jacquie Rand: Problem-based en feline medicine. Elsevier Saunders. 2006

7.- Hartmann, K. Novedades en Peritonitis Infecciosa Felina. Proceedings del Congreso de Especialidades de Avepa , Zaragoza 2007